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Tendinitis del tibial posterior 2018-08-06T09:09:18+00:00

TENDINITIS DEL TIBIAL POSTERIOR

El tibial posterior (TP) es el principal elemento controlador de la pronación del pie, uno de los grandes aliados del corredor. Entenderemos así que a lo largo de la carrera, y fruto de la fatiga muscular motivada por el esfuerzo y por el movimiento pronatorio y repetitivo del pie contra el terreno, este termine claudicando, lesionándose. El tibial posterior, por tanto, se halla sometido a gran estrés durante la carrera y puede provocar lesiones que pueden tener su asiento en el cuerpo del tendón o en la corredera del mismo.

Anatomía y aspectos biomecánicos de la Tendinitis del Tibial Posterior

El músculo tibial posterior se origina en la cara posterior y superior de la tibia y en la cara posterior del peroné, discurre por detrás de una corredera que tiene el maléolo tibial y finaliza su trayecto principal mediante robustos haces en el hueso navicular o escafoides, el más elevado de nuestra bóveda plantar, en la primera cuña y mediante conexiones más débiles en segunda y tercera cuñas, en el cuboides y en los metatarsianos segundo, tercero y cuarto, formando junto al peroneo lateral largo (PLL) lo que denominamos «cruzado mágico».

Por esta corredera retromaleolar por la que discurre el TP irá acompañado por las vainas del músculo flexor común de los dedos y flexor propio del dedo gordo, que, como su propio nombre indica, son los encargados de provocar la flexión de los dedos del pie.

En su largo recorrido, habrá atravesado las articulaciones del tobillo —subastragalina (ASA) y mediotarsiana (AMT)—, participando en la movilidad de las mismas mediante tres acciones musculares:

  • Aducción: a través de su inserción en el hueso escafoides, provoca tracción hacia dentro, provocando la aducción del pie.
  • Estabilizador de la bóveda plantar: la inserción distal del TP finaliza en una amplia expansión en forma de arcada, estabilizando de esta forma la bóveda del pie y favoreciendo la supinación de la región anterior del pie o metatarso.
  • Extensor tibiotarsiano: es una acción secundaria y derivada de su trayecto, y se comporta como un verdadero aliado de los gemelos en su acción elevadora del pie sobre el terreno o flexión plantar. Es por ello por lo que para favorecer su potenciación recomendamos en muchas ocasiones andar de puntas sobre el borde externo del pie y realizar elevaciones de talón, sobre todo en niños y preadolescentes con pies valgos y TP hipotónico.

Conocidas desde hace mucho tiempo como tenosinovitis, la progresiva demanda social del deporte, sobre todo de la carrera, ha hecho que los podólogos tengamos muchos pacientes aquejados por esta lesión, que cursa con dolor mecánico e inflamación en la zona interna del tobillo, que aumenta con el salto y la carrera.

Causas de la Tendinitis del Tibial Posterior

En el corredor la causa más frecuente la encontramos en el pie valgo o pronado, el calzado con poca estabilidad y el exceso de kilometraje, pero también se origina por:

  • Sobreutilización.
  • Exceso de pronación.
  • Laxitud ligamentosa.
  • Zapatillas con poca sujeción y estabilidad.
  • Escafoides supernumerario.
  • Rotura del hueso escafoides.
  • Sobrepeso.
  • Pie reumático.
  • Inflamación crónica.
tendinitis-tibial-posterior

Diagnóstico diferencial de la Tendinitis del Tibial Posterior

  • Exploratorio.
  • Radiológico.
  • Ecográfico.
  • RMN.

Su sintomatología debe diferenciarse de la compresión del nervio tibial posterior, situado en la inmediación del tendón, que provocará un dolor irradiado al borde externo del pie y bóveda plantar, así como parestesias y alteraciones de la sensibilidad en esa misma región, lo que favorece falsos diagnósticos de fascitis plantar.

Sin duda la presencia de un pie valgo es un factor determinante, pues genera la caída del arco del pie hacia el interior del mismo y provoca el aumento de la longitud del tibial posterior y el rozamiento sobre el maléolo interno, por cuya corredera discurre, como ya he comentado, desencadenando el dolor y la inflamación.

En el ámbito deportivo, y más concretamente en las carreras de fondo, nos encontramos frecuentemente con tendinopatías del tibial posterior, debido a la reiteración continua y constante del mismo gesto deportivo del pie al correr, y parece demostrado, mediante visualización objetiva por filmación en carrera, que el atleta de maratón aumenta su pronación mediotarsiana espectacularmente a partir del kilómetro 10 de carrera.

Tendinopatía insercional

La inserción del tibial posterior sobre el escafoides se efectúa en un área de dos centímetros.

En la valoración funcional hallamos un síntoma predominante, el dolor mecánico, dolor que aumenta con la contracción estática y dinámica del TP, localizado en la inserción con el hueso escafoides, así como tumefacción e impotencia funcional.

Tendinitis del tibial posterior

La tendinitis del tibial posterior propiamente dicha cursa con dolor y en ocasiones inflamación justo por detrás del maléolo de la tibia, sobre todo si provocamos la contracción del músculo tibial. Casi siempre observamos la presencia de un pie valgo o hiperpronado.

Valoración funcional del dolor

La localización del dolor en estas dos entidades es diferente:

  • Retromaleolar, por detrás del maléolo tibial en la tendinopatía del tibial posterior.
  • Localizado en la inserción escafoidea en la tendinopatía de inserción.

El origen del dolor lo verificamos, de una parte, por la manifestación del propio corredor y, de otra, por la palpación local que realizamos al presionar con los dedos el área descrita. Podemos establecer tres estadios del dolor:

  • Estadio 1: dolor después de la carrera.
  • Estadio 2: dolor antes de la carrera, que desaparece al término de la misma.
  • Estadio 3: dolor permanente en reposo y durante la carrera.

La progresión de un estadio a otro indicaría la gravedad del cuadro. Es importante diferenciar que la irradiación del dolor hacia la planta del pie sería indicativo de una lesión del nervio tibial, denominada «síndrome del túnel tarsiano».

La incapacidad funcional de la Tendinitis del Tibial Posterior

Establecemos tres niveles de incapacidad:

  • Nivel 1: limita o impide la carrera, de forma ocasional.
  • Nivel 2: impide la carrera, pero permite la marcha.
  • Nivel 3: impide la marcha y la carrera.

Pie plano adquirido del adulto de la Tendinitis del Tibial Posterior

El pie plano adquirido del adulto supone una importante alteración de su estructura anatómica, causada por la disfunción del tibial posterior (DTP) no tratada y mantenida durante un determinado periodo de tiempo. Al perder su eficacia el tibial posterior, bien por distensión o rotura del mismo, bien por alteración del hueso navicular, el pie comienza a aplanarse —lo denominamos «pie plano adquirido del adulto»—, lo que, como se puede imaginar, es una mala noticia, ya que se trata de un pie incompatible con la mayor parte de las actividades del ser humano y desde luego con la carrera.

El corredor con pie plano adquirido no recobra su bóveda plantar al elevar sus talones del suelo.

Prevención de la Tendinitis del Tibial Posterior

  • Exploración biomecánica.
  • Potenciación del tibial posterior.
  • Plantillas controladoras de la pronación.
  • Zapatilla estable o con control de pronación.

La prevención pasa por la exploración biomecánica que nos indique el estado de la estructura anatómica y los riesgos de sufrir algún tipo de lesión, la potenciación del tibial posterior realizando ejercicios de elevación sobre los talones e incluso con la ayuda de una banda elástica, y la utilización de la zapatilla más adecuada para el tipo de pie.

Exploración biomecánica

  • Estática: con el paciente tumbado boca arriba sobre la camilla podemos presionar con los dedos el transcurso del TP, tanto por detrás del maléolo tibial como a nivel de su inserción en el hueso escafoides. Normalmente esta exploración será positiva, lo que provocará dolor a la palpación.
  • Otra maniobra consiste en provocar con la mano la pronación del pie, la cual resultará asimismo dolorosa. Al realizar esta exploración observaremos cómo está aumentado el rango de pronación, lo que nos revela un aumento a su vez de recorrido del TP, que puede ser debido al incremento de la laxitud musculo tendinosa generalizada o bien a un sobreestiramiento del mismo por fuerzas de distracción por efecto de la carrera o saltos repetitivos, sobrepeso, profesiones que requieren bipedestación prolongada, accidente puntual que produzca rotura del TP, etcétera.
  • Bipedestación: con el corredor subido sobre el banco de marcha, observamos el aplanamiento de la bóveda interna del pie, así como una eversión marcada del calcáneo, o lo que es lo mismo, un hundimiento por encima de parámetros normales del pie hacia el interior del mismo, lo que denominamos «línea de Helbing»,trazado imaginario resultante de marcar una línea bisectriz de la pierna y otra bisectriz del talón que tiene un valor normal en torno a 6 grados de valgo fisiológico.
  • En muchas ocasiones el pie y talón en valgo, cuando es debido a exceso de laxitud, irá acompañado de rodillas igualmente valgas, ya que dicha laxitud suele afectar a las articulaciones que soportan carga.
  • Dinámica: realmente sería injusto y poco ortodoxo no incluir la simulación de la carrera en la exploración biomecánica. Lo ideal sería realizar el estudio cinemático del corredor en su propio ambiente o pista de atletismo, lo cual desgraciadamente es incompatible con la rutina diaria de consulta podológica, por lo que tendremos que echar mano del pasillo de la consulta o de la cinta de correr, para aquellos corredores que estén familiarizados con la misma, afortunadamente la mayoría.
  • Realizaremos la grabación videográfica de la carrera y editaremos para visualizar fotograma a fotograma el movimiento de tobillo y pie en el momento de contactar con la cinta, al apoyar completamente el pie y el despegue del mismo, tanto en visión anterior como posterior.
  • La visión posterior nos ofrece la posibilidad de trazar ese eje imaginario o línea de Helbing, que, en este caso, y fruto del mayor estrés articular en la carrera, veremos algo aumentado. No olvidemos que al correr multiplicamos dos o tres veces el peso de nuestro cuerpo, si bien la cinta de correr ofrece menos impacto que el terreno natural.

Tratamiento de la Tendinitis del Tibial Posterior

El objetivo terapéutico será disminuir la tracción repetitiva del tibial posterior sobre su inserción en el hueso escafoides debido al exceso de pronación del pie, disminuir la inflamación y el deterioro del tendón y, en último caso, proceder a la técnica quirúrgica más oportuna para cada caso. Cuanto antes iniciemos las medidas terapéuticas, mejor será el pronóstico. Por ello, lo ideal ante el menor síntoma doloroso en la región interna del pie será dejar de correr.

Medidas a tomar por el corredor

  • Reposo relativo.
  • Frío local los primeros 3 días, 20 minutos cada 4 horas.
  • Utilizar calzado con control de pronación o buena sujeción del talón y arco interno.
  • Potenciar el tibial posterior mediante ejercicios específicos, elevaciones, Bossu, etcétera.

Médico

  • Antiinflamatorios no esteroideos (AINES).
  • Infiltraciones mediante corticoides.

Fisioterápico

La fisioterapia ofrece un gran arsenal desde el punto de vista terapéutico para este tipo de lesiones tendinosas, y necesariamente tendrá que pasar el corredor por este servicio si quiere acortar los tiempos de recuperación de la lesión.

  • Vendaje funcional para limitar la pronación mediotarsiana.
  • Masaje relajante sobre el músculo tibial posterior y gemelos.
  • Ultrasonidos (US).
  • Iontoforesis.
  • Electrólisis percutánea.
  • Ondas de choque.

Podológico

Irá encaminado a evitar el desplazamiento del escafoides hacia dentro, en una palabra, el hundimiento del pie. Para ello el soporte realizado deberá sujetar de manera contundente el arco interno del pie, de lo contrario cualquier tratamiento conservador e incluso médico y fisioterápico será baldío.

  • Soporte plantar personalizado para realinear tobillo y pie.

Quirúrgico

La cirugía será el último recurso una vez que todas las medidas anteriores hayan fracasado o bien el corredor presente un deterioro ya manifiesto de su tibial posterior e incluso de su disposición ósea. Por tanto, el acto quirúrgico puede ir encaminado tanto a la reparación del tendón como del hueso escafoides, o ambas a la vez.

  • Cirugía sobre el tendón TP:

—  Tenosinovectomía: limpieza o reparación del tendón tibial posterior.

—  Transferencia tendinosa, en caso de rotura del tendón.

  • Cirugía sobre el hueso:

—  Osteotomía, para realinear el escafoides hundido o unir dos fragmentos óseos.

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