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Lumbalgia aguda y lumbalgia crónica 2018-05-28T15:41:10+00:00

LUMBALGIA AGUDA Y CRÓNICA

El dolor de espalda constituye un problema que acompaña de cerca al hombre actual, pues supone la segunda causa más frecuente de visita médica y baja laboral, sólo por detrás de los problemas respiratorios. El 80% de la población sufrirá dolor de espalda, y en España cada año dos millones de personas acuden a su centro de salud por esta dolencia.

Sin duda la forma clínica más común del dolor de espalda es el lumbago o dolor de espalda inespecífico, que suele acontecer entre los 30 y 55 años.

El concepto de lumbago, sus causas y propuestas terapéuticas han pasado por muchas vicisitudes y en ocasiones se ha sometido a la población a situaciones un tanto espartanas, sin duda con la mejor de las voluntades. Sirva de ejemplo el dormir en el suelo o sobre un tablón de madera, la conveniencia de descansar sobre colchón blando o colchón duro, de muelles o de látex, la utilidad de llevar fajas o no, la prescripción de ejercicio o reposo absoluto en cama, natación a toda costa, frío o calor local, manta eléctrica caliente o templada… Son algunas de las dudas o certezas que forman parte de la leyenda urbana.

Durante muchos años el dolor lumbar se atribuía a curvaturas anormales de la columna, ejercicios incorrectos, adopción de malas posturas, sobreesfuerzos, exposición al frío, etcétera, y se ha tratado frecuentemente con reposo absoluto en cama e inyecciones que aplicábamos durante largos periodos de tiempo con resultado incierto.

Hoy día sabemos que la principal causa de lumbalgia es el desequilibrio entre los músculos agonistas y antagonistas (musculatura anterior y posterior de la espalda) y que el reposo absoluto, lejos de suponer una solución, suele convertirse en un problema añadido, ya que lo que realmente necesitamos es mantener un buen tono y equilibrio muscular que sostenga con eficacia la posición erguida y sea capaz al mismo tiempo de mover nuestra columna con la mejor armonía y eficacia. Por el contrario, el reposo absoluto trae consigo la atrofia del sistema músculo-esquelético.

Según diversos estudios estadísticos recabados en la red, el 35% de los nadadores profesionales sufre lumbalgia, cifra que se eleva al 60% en esquiadores de fondo y entre el 50 y 85% en gimnastas, futbolistas, tenistas y levantadores de pesas, con la merma del rendimiento deportivo que ello conlleva.

Clasificación de las lumbalgias

Aunque tampoco existe un verdadero consenso entre los distintos autores, podemos clasificar las lumbalgias según el tiempo de evolución:

  • Lumbalgia Aguda: 2-3 semanas.
  • Lumbalgia Subaguda: de 3 semanas a 3 meses.
  • Lumbalgia Crónica: por encima de 3 meses.

La estadística nos dice que el 90% de las lumbalgias  son idiopáticas, o lo que es lo mismo, no se conoce su causa, y se resuelven en 1-2 meses. El 70% de la lumbalgias agudas desaparecen en torno a 2 semanas sin ayuda de tratamiento. El 15% están relacionadas con lesión anatómica y el 2% se deben a causa grave.

El dolor normalmente se acompaña de sobrecarga o contractura muscular y puede aparecer de forma aguda durante el entrenamiento. En ocasiones el corredor siente una especie de crujido al flexionar, girar o extender el tronco, y otras veces será un salto o tropiezo. Otra forma clínica contempla la aparición del dolor al levantarse tras un periodo de descanso.

En la lumbalgia crónica el dolor puede ser continuo o intermitente, pero siempre por encima de 30 días de evolución. Lo peor para nuestra espalda son las posturas mantenidas y prolongadas en el tiempo. Como he comentado en diversas ocasiones, estamos diseñados para el movimiento, pero no nos llevamos bien con lo repetitivo, por la sobrecarga y el desgaste que conlleva.

Los expertos hablan de una lumbalgia emocional o psicosomática, relacionada con el estado de ánimo y la depresión.

La lumbociática se caracteriza por la irradiación del dolor hacia la pierna y suele estar relacionada con situaciones de hernia o protusión discal, normalmente a nivel L4-L5 y L5-S1, ya que estos sectores vertebrales son los que reciben mayor peso.

Como signos de alarma podemos contemplar el primer episodio de dolor lumbar sin causa aparente en menores de 20 años, mayores de 60 o cuando sea debido a un traumatismo grave. Siempre que aparezca un dolor lumbar debemos acudir al especialista para tratar de identificar el origen del mismo y poner las medidas terapéuticas necesarias, sobre todo si en 10-12 días no ha desaparecido el cuadro de dolor.

Lumbalgia-aguda-y-cronica causas y tratamiento

Anatomía de la Columna | Lumbalgia

La columna lumbar es la base estructural del cuerpo humano y su centro de gravedad se corresponde con la L5. Está formada por cinco vértebras lumbares con una curvatura fisiológica (lordosis lumbar) y se acompaña de sus correspondientes discos intervertebrales, terminaciones nerviosas y músculos y ligamentos propios. Como el resto de la columna se relaciona con músculos anteriores o extensores y posteriores o flexores.

Por encima limita con las vértebras dorsales o torácicas y por debajo con el sacro.

Rangos normales de movimiento de la columna lumbar

  • Flexión: 40-60 grados.
  • Extensión: 20-35 grados.
  • Inclinación lateral: 15-20 grados.
  • Rotación: 3-18 grados.

Origen del dolor lumbar

Las estructuras anatómicas que pueden interesar el dolor lumbar son:

  • El disco intervertebral.
  • La musculatura intrínseca y extrínseca.

Del disco intervertebral ya hablamos en el capítulo de la columna vertebral. Puede doler tanto por un exceso de inervación como por su deformación, y desarrollar en ocasiones protrusiones y hernias que pueden terminar presionando la salida del nervio intervertebral (radiculitis). Con el desarrollo de las técnicas de diagnóstico clínico mediante la utilización de TAC y RMN vemos muchas hernias discales que no ofrecen patología alguna; por tanto, la hernia de disco no tiene por qué ser la causante del cuadro doloroso ni excusa para dejar de correr, de hecho son muchos los maratonianos diagnosticados de hernia de disco que corren sin dolor.

Sin embargo es de vital importancia mantener un buen tono muscular de los estabilizadores del tronco, que permitan soportar la postura del cuerpo y favorecer movimientos armoniosos de la columna. La mayoría de las lumbalgias inespecíficas se deben inicialmente a desequilibrios musculares y vertebrales.

  • Músculos rotadores e intertransversos: constituyen la capa muscular más profunda.
  • Músculos multifido: es un importante estabilizador de la columna y controlador de la flexión anterior de la misma. Su atrofia provoca dolor.
  • Íleocostales y longitudinal: generadores de amplios movimientos de extensión de la espalda.
  • Músculos abdominales y estabilizadores de tronco: normalmente el exceso de ingesta, el hecho de contener las grandes vísceras, la fuerza de la gravedad y el paso de los años van a provocar la distensión de nuestra faja abdominal en favor de su músculo antagonista, el psoas, que aprovechará esta circunstancia para ganar terreno, con el consiguiente aumento de la lordosis lumbar, que en ocasiones se acompañará de dolor.

Alteraciones más comunes:

  • Distensión músculo-ligamentosa.
  • Enfermedad discal no complicada (protusión discal).
  • Mala alineación de las carillas articulares.

Factores de riesgo en la lumbalgia crónica y la lumbalgia aguda

Existen factores ambientales asociados a la lumbalgia, como pasar muchas horas sentado o de pie, las posturas  de trabajo estáticas o que mantienen la misma posición, las flexiones y giros frecuentes del tronco, los levantamientos y movimientos bruscos, el trabajo repetitivo y las vibraciones.

  • Sedentarismo.
  • Sobrepeso.
  • Laxitud abdominal.
  • Edad.
  • Sexo.
  • Levantamiento de peso.
  • Errores estructurales.
  • Mala técnica de carrera.
  • Estado de la musculatura de la espalda.

El sobrepeso suele ir asociado a la pérdida de tono muscular, y este afecta lógicamente a la musculatura estabilizadora del tronco, abdominal, etcétera, además de suponer un círculo vicioso: el aumento de peso conlleva disminución de la actividad (disminución aeróbica), pérdida de tono muscular y aparición de dolor.

En contra de otros comentarios hallados en la red que encuentran paridad entre porcentajes de hombres y mujeres sufridores de dolor lumbar, nosotros la encontramos con mayor frecuencia en la mujer corredora, probablemente relacionada con un mayor patrón de laxitud y por tanto de pronación, muy relacionada, como ya hemos visto en anteriores capítulos, con el dolor lumbar.

Con la lumbalgia suelen debutar personas menores de 40 años. El dolor se manifiesta de diferente forma según la edad: los jóvenes presentan mayor riesgo de sufrir dolor irradiado hacia la rodilla tipo ciático, mientras que por encima de esta edad el dolor suele ser más indefinido, tipo lumbago.

Es fundamental mantener una espalda flexible que contrarreste los efectos negativos del actual estilo de vida, normalmente con ex cesivas horas sentado delante de un ordenador.

Como experiencia personal puedo contar que mi vida ha estado muy ligada al deporte recreacional, con la realización de actividades muy saludables para la espalda, como el taekwondo o la natación, y otras menos, como  tenis o béisbol, por  su técnica asimétrica. Desde mi adolescencia presento una disimetría y escoliosis, que no me impidió formar parte del operativo de una unidad de salvamento aéreo.

Con 30 años debuté con una espondilitis con importante afectación en columna vertebral, tengo cinco aplastamientos vertebrales y luxaciones costales por diferentes accidentes deportivos y de tráfico, pero a pesar de todo ello normalmente no presento dolor de espalda, debido a un trabajo diario en gimnasio que incluye una hora de trabajo aeróbico sin impacto (bicicleta y elíptica), musculación mediante ejercicios con amplitud de movimiento y peso libre, recuperación postural tipo pilates, y natación. Realmente, aunque la naturaleza me ha regalado una enfermedad autoinmune y degenerativa, me siento un privilegiado por tener buena calidad de vida sin dolor y poder desarrollar mi profesión con normalidad.

Las enfermedades degenerativas como la espondilitis o la espondiloartrosis tienen la particularidad de ser autoinmunes, es decir, que nuestros linfocitos o guerreros defensores detectan como agresora a la propia célula articular, autodestruyéndola y provocando el cuadro de dolor y rigidez articular tan característico.

Siempre que tengamos que levantar una carga, lo ideal es que lo hagamos con el peso lo más cerca posible al cuerpo, ya que la palan- ca formada por el brazo y el tronco supone mucho estrés para la columna.

Entre los errores anatómicos más habituales relacionados con la lumbalgia se pueden citar:

  • Disimetrías.
  • Escoliosis.
  • Hiperlordosis.
  • Genu valgo.
  • Pie valgo.

De estas alteraciones ya hemos hablado en el capítulo del síndrome piramidal.

Lumbalgia-aguda-y-cronica causas y tratamiento

La técnica de carrera en corredores con lumbalgia

Parece consensuado que son los microtraumatismos repetitivos de la carrera la causa fundamental de la lumbalgia del corredor, aunque pienso que habitualmente será necesaria la cohesión de algún otro agente causal, ya sea de tipo estructural o ambiental, como:

  • Tipo, intensidad y frecuencia de los entrenamientos.
  • Factores biomecánicos.
  • Kilometraje y sobreentrenamiento.
  • Calidad del braceo y la zancada.

Síntomas de la lumbalgia

El síntoma principal es un dolor difuso en la región lumbar que puede ir acompañado de contractura muscular y rigidez articular.

Diagnóstico diferencial de la lumbalgia

El diagnóstico es principalmente clínico: dolor difuso en la parte baja de la espalda, sin irradiación, que debemos diferenciar de otro tipo de dolor, como:

  • Síndrome piramidal: dolor limitado al área del músculo piramidal.
  • Sacroileítis: dolor punzante del hueso sacro.
  • Hernia discal.
  • Espondilólisis: fractura de una porción vertebral.
  • Espondilolistesis: desplazamiento de una vértebra sobre otra.
  • Espondilitis: inflamación de la columna vertebral.

La lumbalgia o lumbago es una patología de lo más común, probablemente el número de corredores que en alguna ocasión haya padecido alguna forma de lumbago se aproxime al 100%, y suele deberse, entre otros motivos, a un desequilibrio de la cintura pélvica por pérdida de tono abdominal, predominio de la musculatura lumbar, hiperlordosis lumbar, rectificación lumbar, exposición al frío, trabajo mal realizado soportando amplias cargas de peso, osteoporo sis, escoliosis lumbar, exceso de horas permaneciendo de pie o sentado, conducción prolongada, etcétera.

El dolor de tipo lumbago es difuso y suele abarcar toda la región lumbar sin irradiación hacia la pierna (cuando lo hace hablamos de lumbociática).

Prevención de la lumbalgia

La prevención pasa principalmente por:

  • Exploración biomecánica para determinar cualquier alteración estructural del aparato locomotor que pueda estar relacionada con el dolor lumbar, como el aumento de pronación.
  • Análisis de la espalda: rigidez, contractura, limitación articular, morfología…
  • Valoración del tipo de trabajo y situación laboral.
  • Estado anímico.
  • Análisis de la zapatilla deportiva, observando si está deformada o desgastada y si se trata del modelo adecuado para el corredor que estamos valorando.
  • Estiramiento antes y sobre todo después de la carrera o series de las diferentes cadenas musculares implicadas, haciendo hincapié en los rotadores externos, glúteos, piramidal, psoas, isquiotibiales y columna lumbar.
  • Evitar superficies muy duras o muy blandas: tan malo es el asfalto como la arena de la playa. Se debe tratar de correr mayoritariamente por caminos de tierra.
  • Evitar movimientos y giros bruscos.
  • Potenciar musculatura abdominal y glútea.
  • Mantenerse activo, adaptando la actividad a la situación de dolor.
  • Añadir rutina de gimnasio a la actividad de correr.
Lumbalgia-aguda-y-crónica en el corredor

Higiene postural para la lumbalgia

  • Posición del astronauta: boca arriba con cadera y piernas a 90 grados.
  • Elevar pesos flexionando las piernas y con los pies a la altura de las caderas.
  • Llevar el peso lo más pegado posible al cuerpo.
  • Sentarnos con la espalda recta y silla de ruedas con control dor- solumbar y reposabrazos.
  • Rodillas a la altura de las caderas.
  • Brazos sobre el escritorio y manos a la altura de los codos.
  • Mejor llevar mochila que peso con los brazos.
  • Cargar la mochila por debajo del 10% del peso corporal.
  • Utilizar faja solo para situaciones especiales y un máximo de cuatro horas diarias.

Tratamiento de la lumbalgia

El tratamiento será médico, fisioterápico y podológico, y aunque su resolución es compleja, la suma de todos suele dar buenos resultados en la mayoría de los casos.

Tratamiento médico de la lumbalgia

  • Analgésicos.
  • Antiinflamatorios no esteroideos (AINES).
  • Relajantes musculares.

Tratamiento fisioterapéutico de la lumbalgia

Fase aguda de la lumbalgia:

  • Movilización analgésica.
  • Masaje.
  • Electroterapia tipo microondas.
  • El calor moderado 20 minutos cada cuatro horas puede tener efecto relajante, pero está actualmente en tela de juicio por el efecto de edema que puede provocar.
  • Después de 10 días de evolución, realizar 30 minutos y tres veces a la semana ejercicio aeróbico sin impacto.
  • Hielo 20 minutos cada 4 horas los primeros días.

Fase crónica de la lumbalgia:

  • Ejercicios de estiramientos y potenciación.
  • Masaje.
  • Electroterapia.
  • Rehabilitación específica: RPG, pilates…
  • Movilización ortopédica manual.
  • Balneoterapia.

El reposo en cama está contraindicado, si bien puede ser adecuado un máximo de 2-4 días en caso de dolor agudo, ya que provoca debilidad muscular y más dolor. Cada día de reposo se pierde un 1% de masa muscular, disminuye la capacidad aeróbica y aumenta el deterioro cardiovascular, con el consiguiente riesgo de tromboembolismo.

Según un estudio desarrollado en salud laboral que incluye 60 ensayos y 6.390 pacientes publicado en Annals of Internal Medicine, no hay evidencia de que las lumbalgias  agudas de menos de 6 semanas mejoren con el ejercicio, aunque es conveniente mantenerse activo.

En las lumbalgias subagudas  (6-12 semanas) existe una evidencia moderada sobre la mejora del dolor con el ejercicio, mientras que en las lumbalgias crónicas, por encima de 12 semanas, existe evidencia de la eficacia del ejercicio para disminuir el dolor.

Entre los ejercicios idóneos están los dirigidos a estirar y fortalecer la espalda, y la Fundación Kovacs, en su escuela de espalda, recomienda:

  • La práctica regular e ininterrumpida de deporte durante todo el año.
  • Desarrollar la musculatura de espalda y abdomen antes de prac- ticar deportes que requieran de su participación.
  • Adaptar el deporte al deportista.
  • Para un entrenamiento adecuado conviene preparar la muscu- latura que se trabaja (calentar antes).
  • Utilizar un estilo correcto e higiene postural.
  • Elegir el material deportivo correcto.
  • Definir como deportes de riesgo aquellos que conllevan movi- mientos de flexoextensión de la columna, torsión brusca o mantenida con vibraciones o asimétricos como el golf, wind- surf, tenis, squash… Sin embargo no está contraindicada su práctica si se realiza con normalidad durante todo el año, con buena forma física y buen desarrollo muscular.
  • La mejor terapia es la actividad.

Análisis biomecánico para la lumbalgia

Descarga en camilla:

  • Alineación de miembros inferiores (MMII).
  • Disposición de ambas caderas.
  • Estado muscular y articular.
  • Detección de bloqueos óseos y puntos dolorosos.

Bipedestación o carga estática:

  • Alineación de MMII.
  • Posición pélvica.
  • Alineación y movilidad de la columna vertebral.
  • Valoración del mapa de cargas.

Dinámica:

  • Grabación videográfica de la carrera.
  • Análisis de la zancada.
  • Análisis de rodilla, tobillo y pie.
  • Movimiento del tren superior.
  • Análisis de la huella dinámica o discurso de la marcha.

Una vez más lo primero que tendremos que realizar es una valoración biomecánica del corredor, pero en esta ocasión prestaremos especial atención al estado y comportamiento dinámico de la columna vertebral y a todo lo relacionado con la misma. Por tanto realizaremos un análisis exhaustivo que nos lleve a un diagnóstico lo más certero posible, aunque, como ya indiqué al comienzo de este capítulo, el 90% de las lumbalgias no tienen un origen específico o problema estructural y se resuelven sin necesidad de medidas terapéuticas.

Con el corredor tumbado sobre la camilla valoraremos la posible aparición de asimetrías en cuanto a la longitud de las piernas, la alineación de rodillas, el tipo de pie, la movilidad de las caderas y posición de la pelvis.

En bipedestación observaremos el estado del apoyo podológico, la base de sustentación de ambos pies, el comportamiento  de las rodillas en carga, la posición de la pelvis, la alineación de ambas caderas con la ayuda del pelvímetro y con el torso desnudo observaremos la alineación de la columna vertebral del corredor invitándole a realizar movimientos de flexo extensión, inclinación lateral y rotación a ambos lados, prestando especial interés a las curvaturas naturales de la columna cervical, dorsal y lumbar y la presencia de posibles disimetrías, contracturas, puntos dolorosos y limitación funcional.

La huella plantar debería presentar un mapa de cargas simétrico y unos porcentajes de presión que no superasen el 10% de diferencia entre uno y otro pie. Sin lugar a dudas es la lumbalgia la entidad que más precisa del trabajo multidisciplinar del podólogo con el fisiote- rapeuta osteópata, el entrenador, el traumatólogo y en muchas oca- siones también con el psicólogo.

Durante la carrera sobre la cinta o pasillo grabaremos en vídeo la secuencia de la carrera, la alineación de los pies, las rodillas y el movimiento de la cadera y la columna, que debería ser armónico. Por último estudiaremos la huella plantar y el discurso de la misma dinámicamente.

Análisis Podológico de la lumbalgia

La plantilla o soporte plantar irá encaminado a corregir cualquier alteración observada en el estudio biomecánico, y los errores más comunes son:

  • Pie valgo o pronado.
  • Genu valgo o rodilla en X.
  • Disimetrías de MMII: disposición de una cadera más alta que otra por encima de 1 cm.
  • Cadera en rotación externa o interna.
  • Desequilibrios musculares, falta de tono glúteo, abdominal y lumbar.
  • Alteraciones de la columna vertebral.
  • Mala técnica de carrera.
  • Calzado inadecuado.

El soporte plantar tendrá la fortaleza suficiente para restablecer una pisada óptima, compensar la presencia de una cadera más alta que otra, siempre que esta diferencia sea real, es decir, que los huesos de una pierna, el fémur y la tibia tengan mayor longitud que los huesos de la otra pierna y además lo sean por encima de 1 cm o 10% de desbalance en el mapa de cargas, ya que por debajo de esta medida se considera que el propio aparato locomotor ya ha establecido sus propias defensas o medidas de compensación. Curiosamente, muchos colegas fisioterapeutas, entrenadores, traumatólogos y médicos deportivos nos confían sus pacientes para compensar la supuesta disimetría, cuando en numerosas ocasiones la causa del dolor no reside tanto en dicha disimetría como en alteraciones de la alineación del pie con la pierna, binomio pronación-supinación, capaz de desestructurar todo lo que se encuentra por encima de dicho eje, y esto me da pie para hablar de las disimetrías que no lo son o falsa disimetría, donde tenemos igualdad en cuanto a la longitud de los huesos pero existe una alteración articular unilateral, casi siempre un pie más valgo que el otro o pie valgo unilateral, que al aplanarse contra el suelo hará descender la cadera, dándonos una imagen falsa de disimetría, de ahí la importancia de este tipo de valoración y observancia.

Lógicamente, en este último caso el colocar un alza podría cons- tituir un error terapéutico, pues sería suficiente equilibrar el estado articular de ese pie valgo para estabilizar la cadera, siempre y cuando el pie valgo unilateral sea además flexible (si la alteración es rígida ciertamente será incompatible con la carrera). Sin ánimo de polemizar, nos encontramos en muchas ocasiones con situaciones en las que algunos osteópatas recomiendan a corredores con disimetrías y que hemos tratado mediante alzas que se las quiten, argumentando que dichas disimetrías son fruto de desequilibrios osteomusculares que ellos restablecen mediante sus técnicas osteopáticas, y posiblemente no les falte buena dosis de razón, el problema es discernir cuánto tiempo le dura al corredor el efecto beneficioso de dicha maniobra osteopática que lo mantenga en una posición acorde o fisiológica, porque el problema siempre estará en el tiempo que ese corredor realiza su función con la alteración estructural. Con esta reflexión trato de transmitir la complejidad que tiene el estudio y tratamiento de las alteraciones estructurales del aparato locomotor y la diferente vertiente terapéutica que pueden tener los diversos profesionales de la salud, y seguro que todos tenemos nuestra parte de verdad, pero sin demasiada evidencia científica.

Al final se trata de que cada corredor, con la ayuda de los distintos profesionales pero también con su sentido común y experiencia personal, vaya viendo cuál es el punto de equilibrio entre la perio- dicidad de visitar al osteópata, cambiar de zapatillas, estado de fortalecimiento y estiramiento muscular, y adaptación a los diferentes tipos de soporte plantar.

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